АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (Gastrointestinal Stromal Tumours — GIST) — это мягкотканные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) веретеноклеточного, эпителиоидно-клеточного или смешанного строения, экспрессирующие маркер CD117 (C-kit, KIT), а также, с различной частотой и в разных сочетаниях, CD34, антигены гладкомышечной, и/или нейрогенной дифференцировки [1-5, 49, 101].

Термин GIST был предложен M. Mazur и Н. Clark в 1983 г. [93]. Однако только после открытия S. Hirota и соавт. в 1998 г. [60-62] в большинстве таких стромальных опухолей ЖКТ мутаций в гене c-kit с гиперэкспрессией и аутоактивацией рецепторной тирозин-киназы (C-kit, KIT, CD 117) этот термин получил современное понимание. Нозологически самостоятельными GIST стали с 2000 г. [1-5, 49, 60-62, 101]. Важная роль экспрессии KIT в их онкогенезе подтверждается успешной химиотерапией ингибитором этого рецептора — препаратом STI-571 (Гливек) [1, 5, 26, 66, 68, 150, 158]. Гистогенез GIST связывают с соматическими стволовыми клетками ЖКТ — предшественниками интерстициальных клеток Кахала, гладкомышечных клеток и, возможно, его нейронов [1, 72, 135].

GIST составляют большинство стромальных опухолей ЖКТ, 1-3% от числа всех его первичных новообразований и 5% — всех сарком разной локализации [5]. Заболеваемость GIST равна 10-20 случаям на 1 млн населения в год. Доля злокачественных GIST составляет 20-50%, а 5-летняя выживаемость — около 70-80% (до внедрения в клиническую практику препарата Гливек была менее 50%) [5, 67, 68, 72, 73]. Многие GIST остаются нераспознанными при жизни в связи с длительным бессимптомным течением заболевания. Нередко они диагностируются в ходе лечения других заболеваний, а на аутопсиях их обнаруживают с частотой 2 случая на 1000 вскрытий. Специальное исследование 100 желудков, удаленных по поводу рака, выявило микрофокусы GIST в 35 случаях [4, 5, 15, 101, 117].

Определенные противоречия результатов исследования клинико-морфологических особенностей GIST делают актуальным ретроспективное изучение архивного материала различных лечебных учреждений разных стран. 40-70% GIST развиваются в желудке, 20-40% в тонкой (двенадцатиперстной, тощей, подвздошной), 5-15% — в толстой (ободочной и прямой) кишке, 2-5% — в пищеводе. Описаны единичные случаи GIST аппендикса, сальника, железы^ брыжейки кишки, желчного и мочевого пузыря, поджелудочной и предстательной желез, забрюшинного пространства [1-5, 31, 49, 79, 95-101, 114, 122, 145147, 155, 158].

CD117 (C-kit, KIT) стал иммуногистохимическим маркером GIST («золотым стандартом» их диагностики). При дифференциальной диагностике GIST важно учитывать, что его также экспрессируют меланомы, сосудистые и некоторые другие опухоли [1, 4, 95-101, 123, 127, 158]. 60-70% GIST экспрессируют антиген CD34 — рецептор кроветворных стволовых клеток, эндотелиоцитов, части фибробластов, клеток нервной ткани. [6, 94, 102]. Гладкомышечный актин обнаруживают в клетках 19-82% GIST (в среднем, в 30-40%), виментин в 80-100%, десмин — в 1-20% (в среднем, в 1-5%), белок S-100 и нейронспецифическую энолазу — в 1-75% (в среднем, в 1-5%) [1-4, 38, 40, 49, 84, 94,95, 98, 101, 102, 104, 148].

Остается нерешенной проблема диагностики степени злокачественности GIST и определения их прогноза. Согласно

Международной онкологической классификации [42], различают доброкачественные (8936/0), с неуточненным прогнозом (8936/1) и злокачественные (8936/3) GIST. Злокачественные GIST метастазируют преимущественно гематогенным (главным образом, в печень) и имплантационным (по брюшине) путем [1-5, 49, 101]. Существует мнение как о потенциальной злокачественности всех GIST, так и о доброкачественном характере опухолей небольших размеров (до 2 см) и с минимальной митотической активностью. При этом описаны случаи рецидивов и метастазирования GIST любого размера [25, 31, 34, 96, 101]. Полагают, что наиболее неблагоприятными прогностическими факторами являются размеры GIST более 5 см и 3-я степень злокачественности (Grade 3), установленная по системе, предложенной для сарком Федерацией французских национальных онкологических центров [48, 49, 101, 152], а также высокая клеточность опухоли, выраженная клеточная атипия, инвазия слизистой оболочки, очаги некроза [4, 49, 101]. Другие авторы рекомендуют использовать систему определения «риска агрессивности» GIST, учитывающую только размеры опухоли и число митозов в 50 полях зрения при увеличении 400 [49]. Однако предложенные критерии определения степени злокачественности и прогноза GIST не позволяют в каждом конкретном случае точно предсказать биологическое поведение опухоли [25, 31, 34, 49, 101]. Признано перспективным изучение экспрессии маркеров пролиферативной активности клеток (PCNA, Ki-67 и его аналогов — MIB-1 и Ki-S5) [19, 23, 30, 41, 45, 52, 79, 85, 127, 140], а также белков, связанных с опухолевыми супрессорными генами, в частности, ингибитора циклин-зависимой киназы р27. В единичных исследованиях экспрессии р27 в GIST какой-либо определенной зависимости пока не обнаружено [37, 44, 86].